شواهد مربوط به پیشگیری از بیماری های خاص
منظور از پیشگیری خاص عبارتست از فعالیت‌های پیشگیرانه مرتبط با گروه‌های خاصی از بیماران. مثال‌ها در این مورد شامل آموزش بیماران و برنامه‌های بازتوانی است. برنامه‌های بازتوانی که از توانایی‌های خود بیمار در جهت اداره بیماری حمایت می‌کنند جزیی از دستورالعمل‌های بالینی برخی گروه‌های بیماری هستند و به‌عنوان بخشی از برنامه درمانی و نه به‌عنوان جنبه تکمیلی در نظر گرفته می‌شوند[22]. انواع آموزش‌ها و برنامه‌های بازتوانی شامل عناصر مشترکی مانند مشاوره ترک سیگار، کاهش یا قطع مصرف الکل، فعالیت فیزیکی، تغذیه، حمایت روانی، آموزش بیمار و ایده‌آل سازی درمان طبی (یا جراحی یا درمان روانی) می باشند.
بیماران قلبی
بیماری ایسکمیک قلبی یکی از بزرگترین گروه‌های بیماری در بخش بیمارستانی است و منشا بار بزرگ و روزافزونی بر بخش مراقبت‌های سلامتی نیز است. سابقا بازتوانی بیماران قلبی به‌طور عمده مربوط به تمرینات فیزیکی بود، ولی در اثر نتایج علمی به‌دست آمده طی 15-10 سال گذشته، بازتوانی قلبی گسترش یافت و دربرگیرنده عناصر زیر نیز گردید:
- تمرینات فیزیکی (ورزش)
- مداخلات شیوه زندگی و کنترل عوامل خطر: حمایت از تغییرات عادات غذایی، ترک سیگار، کاهش مصرف الکل، تمرینات فیزیکی متوسط و درمان طبی پیشگیرانه؛
- آموزش بیمار؛
- مراقبت‌های روانی؛
- درمان طبی علایم؛
- کنترل و پیشگیری سیستماتیک.
نتایج مطالعات کنترل شده بین‌المللی نشان می‌دهد که بازتوانی قلبی ممکن است به‌صورت‌های زیر نتایج سلامتی قابل توجه مثبتی به‌دنبال داشته باشد[23،24،25]:
- کاهش تعداد بستری‌ها (بستری مجدد و مجموع بستری‌های قلبی)؛
- حفظ سطح عملکرد بیمار؛
- بهبود کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بیمار؛
- ارتقای کنترل کلی عوامل خطر از طریق تغییر شیوه زندگی و بهبود همکاری بیمار
در رابطه با ارزش بازتوانی قلبی، سطوح بالایی از شواهد موجود است.
بیماران ریوی مزمن
بیماری انسدادی مزمن ریوی (COPD) از نظر بروز، بیماری شایعی بوده و عامل 25-20 درصد موارد بستری در بخش‌های طبی در اروپا است. COPD یکی از پنج بیماری شایع نیازمند منابع در دانمارک است. طی20 سال اخیر، بسیاری از برنامه‌های مختلف بازتوانی ریوی توسعه یافته و ارزیابی شدند و اکنون طبق شواهد موجود، این برنامه‌های بازتوانی منجر به اثرات زیر می‌شوند[26،27]:
- بهبود مشکلات تنفسی؛
- افزایش مسافت قابل پیمودن توسط بیمار؛
- بهبود توانایی فیزیکی بیمار؛
- بهبود سطح عملکردی در زندگی روزمره؛
- بهبود کیفیت زندگی؛
- بهبود توانایی کنار آمدن با بیماری و تخفیف بیماری؛
- بستری‌های کمتر.
هنوز مشخص نیست که ساختار، محتوا و طول مدت زمان ایده‌آل برنامه‌های بازتوانی چه‌قدر باید باشد، با این حال طبق توافقات به‌عمل آمده حداقل عناصر ذیل باید در این برنامه گنجانده شوند:
- کمک در جهت ترک سیگار؛
- تمرینات فیزیکی در منزل؛
- فیزیوتراپی؛
- مشاوره تغذیه؛
- حمایت‌های روانی - اجتماعی؛
- آموزش بیمار.
در مورد ارزش بازتوانی پس از بیماری ریوی، سطوح متوسطی از شواهد موجود است.
بیماران آسمی
آسم بیماری شایعی است به‌طوری‌که در اغلب کشورهای اروپایی در حدود 5 درصد از جمعیت بالغین و 10- 5 درصد از کودکان سنین مدرسه رخ می‌دهد. در طی 40-30 سال گذشته، مطالعات تصادفی زیادی به منظور روشن ساختن اثر برنامه‌های آموزشی گوناگون انجام شده است. این برنامه‌ها هم در بخش بیمارستانی و هم در جامعه مورد ارزیابی قرار گرفته‌اند. شواهد به‌دست آمده در مطالعات مروری متعدد[28] و مطالعه Cochrane [29] خلاصه شده‌اند، به‌طوری‌که در مجموع به این نتیجه رسیده‌اند که بیمارانی که در برنامه‌های آموزشی آسم با هدف تمرین و کسب مهارت‌های ویژه شرکت کرده‌اند به اثرات و نتایج قابل توجهی دست می‌یابند از جمله:
- کاهش بستری‌ها؛
- کاهش ویزیت‌های بخش اورژانس ؛
- کاهش غیبت از محل کار؛
-کاهش حملات آسم شبانه ؛
- بهبود ظرفیت عمومی بیمار؛
- بهبود همکاری طبی بیمار؛
- بهبود کیفیت زندگی.
هنوز مشخص نیست که ساختار، محتوا و طول مدت زمان ایده‌آل برنامه‌های آموزشی در بیماران آسمی چه‌قدر باید باشد. معمولا برنامه‌ها شامل 5-4 جلسه در یک دوره دو هفته‌ای است. در مورد ارزش بازتوانی بیماران آسمی، سطوح بالایی از شواهد موجود است.
بیماران دیابتی
دیابت نوع 1 در تمام گروه‌های سنی رخ می‌دهد. نسبت به دیابت نوع 1، در مورد بروز دیابت نوع 2 اطلاعات کمتری در دسترس است. میزان بروز دیابت نوع 2 به‌سرعت رو به افزایش است و به‌دلیل افزایش شیوع چاقی و اضافه وزن این بیماری به‌تدریج در سنین پایین‌تر دیده می‌شود. در مورد هر دو نوع دیابت، مهم‌ترین خطر تهدیدکننده سلامتی بروز عوارض دیررس (خطر بیماری قلبی عروقی 5-3 برابر افزایش می‌یابد) ، وقوع بیماری چشمی دیابت (رتینوپاتی)، اختلال کلیوی (نفروپاتی) و عصبی (نوروپاتی) است.
تعدادی مطالعه کنترل شده و تصادفی در زمینه دیابت نوع 1و2 انجام شده است. این مطالعات نشان می‌دهند که مداخلات درکنترل عوامل خطر متعدد منجر شونده به عوارض دیررس، موثر هستند[30،31]. اهداف مداخلات عبارتند از[32]:
- رساندن مقادیر قندخون به نزدیک میزان طبیعی؛
- رساندن فشارخون و سطوح چربی خون به نزدیک میزان طبیعی؛
- ترک سیگار؛
- حمایت‌های روانی– اجتماعی؛
- مشاوره تغذیه در مورد الکل و فعالیت فیزیکی.
درمورد ارزش بازتوانی دیابت، سطوح بالایی از شواهد موجود است.
بیماران دچار استئوپروز
در جهان غرب شیوع استئوپروز نسبت به سایر اختلالات رو به افزایش است و دلیل این امر افزایش تعداد افراد سالمند است. خطر شکستگی‌های مرتبط با استئوپروز با افزایش سن افزایش می‌یابد و به‌خصوص در زنان بیشتر دیده می‌شود. سه نوع شایع شکستگی مرتبط با استئوپروز در گروه‌های سنی مختلفی رخ می‌دهد. شکستگی در مچ یا نزدیک به آن از سن 55 سالگی، مشکلات کمر از سن 65 سالگی و شکستگی لگن یا نواحی اطراف آن از سن 75 سالگی افزایش می‌یابد.
براساس شواهد موجود، افزایش مصرف کلسیم در دوران کودکی ممکن است باعث افزایش محتوای معدنی استخوان گردد. در مورد این موضوع که زنان ممکن است از مصرف کلسیم بعد از یائسگی سود ببرند توافقی حاصل نشده است. ولی براساس مطالعات انجام شده مصرف کلسیم به همراه ویتامین D، تعداد شکستگی‌های مردان و زنان سالمند را کاهش می‌دهد[33].
فعالیت فیزیکی و یک زندگی فعال، محتوای معدنی استخوان را به‌همراه قدرت عضلات و هماهنگی آن‌ها افزایش می‌دهد و در نتیجه منجر به کاهش خطر شکستگی‌ها می‌گردد[34]. استعمال دخانیات خطر استئوپروز را افزایش می‌دهد، زیرا زنان سیگاری زودتر دچار یائسگی می‌شوند و متابولیسم استرادیول در آن‌ها افزایش می‌یابد. به همین ترتیب سو مصرف الکل در مردان نیز باعث افزایش خطر ایجاد استئوپروز می‌گردد زیرا منجر به سو تغذیه و کاهش تولید تستوسترون می‌گردد.
لذا پیشگیری اولیه باید با اهداف زیر صورت گیرد:
- ترک سیگار؛
- قطع یا کاهش مصرف الکل؛
- تشویق به فعالیت فیزیکی.
بعلاوه براساس اسناد موجود، محافظ‌های لگن باعث کاهش تعداد شکستگی‌ها تا 67 درصد درافراد سالمند مشغول استراحت در منزل می‌شود. لذا محافظ‌های لگن جز مهمی از برنامه‌های پیشگیری در افراد سالمند و ضعیف می‌باشد که مستعد سقوط و دچار استئوپروز هستند[35].
در مورد بازتوانی بیماران دچار استئوپروز، سطوح پایین تا متوسطی از شواهد موجود است.
بیماران دچار سرطان
هدف اصلی برنامه‌های مراقبت‌های سلامتی در اغلب کشورها کاهش موارد بروز سرطان است و بازتوانی بیماران سرطانی تا این حد مورد توجه قرار نگرفته است. براساس تخمین آماری، دو سوم بیماران دچار سرطان که تازه تشخیص داده شده اند، نیازمند خدمات بازتوانی هستند[36]. لازم است تا در این زمینه اطلاعات بیشتری جمع‌آوری شود ولی با این حال مداخلات باید با اهداف زیر انجام شود:
- حمایت روانی– اجتماعی و مشاوره؛
- تمرینات فیزیکی / آرامش سازی؛
- راهنمایی های تغذیه‌ای؛
- ترک سیگار؛
- مشکلات جنسی؛
- انتقال اطلاعات به بیماران و خانواده‌شان.
در مورد بازتوانی سرطان، شواهد اندکی موجود است.
سکته مغزی
سکته مغزی یک بیماری جدی است، چنان‌که 40 درصد بیماران در طول یک سال اول بعد از وقوع بیماری فوت می‌کنند و بسیاری از بیماران نمی‌توانند به خانه‌هایشان بازگردند. فاکتورهای زیادی خطر سکته مغزی را افزایش می‌دهد: سیگار، سو مصرف الکل، فقدان فعالیت فیزیکی، افزایش سطح چربی خون، هیپرتانسیون، دیابت و ضربان قلب نامنظم. خطر سکته مغزی با افزایش سن افزایش می‌یابد[37]. بر اساس شواهد موجود بیمارانی که در بازتوانی به‌صورت درمان کامل بین رشته‌ای در طول تمام مراحل بیماری مشارکت داشته‌اند، ممکن است به اهداف زیر دست یابند[41]:
- کاهش مرگ و میر به میزان 50-25 درصد؛
- کاهش نیاز به سکونت در منزل تا 40 درصد؛
- بهبود سطح عملکردی.
بعلاوه پیشگیری شامل مشاوره ترک سیگار، قطع مصرف یا کاهش مصرف الکل، تنظیم سطوح چربی خون، ایده‌آل سازی فشارخون و عملکرد قلبی در کنار درمان ضد انعقادی است[38].
درمورد بازتوانی پس از آپوپلکسی، شواهد زیادی موجود است.
بیماران دچار اختلالات روان‌پزشکی
نسبت زیادی از بیماران روانی، سیگاری هستند یا دیگر مشکلات سو مصرف مواد را دارند. درمان های روان پزشکی معمولا منجر به افزایش وزن قابل توجه در بسیاری از بیماران می‌گردد، بنابراین مداخله در مورد تغذیه و فعالیت فیزیکی لازم است. فعالیت فیزیکی در بیماران روانی دارای اثر مستند مثبتی بر دوره درمان است. لذا پیشگیری در بیماران روانی باید مشابه بیماران سوماتیک جمع‌بندی شود.
کارهای زیادی در زمینه تامین شواهد و ارزیابی روش های گوناگون سازمان‌دهی درمان انجام شده است (مانند تیم‌های درمانی جامعه نگر). براساس شواهد موجود تیم‌هایی که بیماران با طول مدت زیاد بستری را مورد هدف قرار می‌دهند، ممکن است باعث کاهش هزینه‌های درمان بیمارستانی، افزایش تعداد افراد در تماس با سیستم درمانی، و بهبود رضایت بیماران و خانواده‌شان گردد. همچنین در مورد برخی پارامترهای اجتماعی از جمله بی‌خانمانی نیز اثرات مثبتی وجود دارد[39،40]. توصیه شده است که به‌طور عمومی تیم‌هایی برای درمان بیماران دچار اختلالات سایکوتیک درازمدت تشکیل شوند.
درمورد بازتوانی بیماران دچار اختلالات روان‌پزشکی، سطوح متوسط تا بالایی از شواهد موجود است.
بیماران جراحی
تعداد متغیری از بیمارانی که تحت مداخلات جراحی قرار می‌گیرند از بیماری های مزمن و عارضه‌دار رنج می‌برند. ایجاد عوارض با تشخیص، وسعت بیماری، نوع مداخله انجام گرفته و بیمارستان انجام دهنده آن (یعنی صلاحیت کارکنان درمانی، استفاده از دستورالعمل‌های بالینی و غیره) مرتبط است. در سال‌های اخیر، اطلاعات جدیدی درباره اهمیت عادات زندگی عمومی بیمار از جمله استعمال دخانیات، مصرف الکل، تغذیه و ورزش و رابطه آن با نوع مداخله انجام شونده به‌دست آورده‌ایم. اکنون برپایه شواهد موجود، اقدامات پیشگیرانه اولیه و هدف‌دار باعث کاهش تعداد عوارض می گردند. اهمیت افزایش خطر عوارض ناشی از فاکتورهای ذکر شده فوق، باید بخشی از مجموع اندیکاسیون‌های جراحی را تشکیل دهد. در مورد مداخله در بیماران طبی با اختلالات مزمن، مداخلات کیفی باید شامل هفت جز سیگار، الکل، فعالیت فیزیکی، تغذیه، حمایت روانی– اجتماعی، ایده‌آل سازی طبی (شامل جراحی و بیهوشی) و آموزش بیمار باشد[41].
با توجه به پیش زمینه شواهد موجود، انجمن ملی سلامت توصیه‌های عمومی برای مداخلات مرتبط با سیگار و الکل را در اعمال جراحی ارایه نمود[16]. تحرک زود هنگام و تغذیه، به‌عنوان عناصر مهم مرحله پس از جراحی توصیف شده‌اند[42].
استعمال دخانیات
درمجموع در مقایسه با غیر سیگاری‌ها ، افراد سیگاری سه برابر بیشتر دچار عوارض به‌صورت ترمیم ضعیف زخم‌ها و سایربافت‌ها و عوارض قلبی و ریوی مرتبط با مداخلات جراحی انجام گرفته می‌شوند.
اولین مطالعه مداخله‌ای بین‌المللی در سال 2002 به این نتایج دست یافت که عوارض در بیماران جراحی که 8-6 هفته قبل از جراحی اقدام به ترک سیگار نموده بودند از 52 درصد به 18 درصد، و متوسط طول مدت بستری از 13 روز به 11 روز کاهش یافت[43].
شکل 3: عوارض جراحی پس از مداخلات ارتقای سلامت
مطالعات اخیر دانمارکی‌ها حتی نشان داد که قطع استعمال دخانیات، دو هفته قبل از اعمال جراحی عوارض را تاحدودی کاهش می‌دهد[44].
الکل
مصرف زیاد الکل با افزایش خطر جراحی مرتبط است و این خطر با بالا رفتن میزان مصرف الکل، افزایش می‌یابد به‌طوری‌که میزان عوارض در بیمارانی که روزانه 5 واحد یا بیشتر الکل مصرف می‌کنند سه برابر بیشتر است. این عوارض ناشی از آسیب عضوی ناشی از الکل می‌باشد و تا حد وسیعی برگشت‌پذیر است مشروط بر آن که دیگر الکل مصرف نشود.
بنابراین براساس شواهد موجود، ترک مصرف الکل چهار هفته قبل از جراحی، عوارض جراحی کولورکتال را تا نصف کاهش می‌دهد (همانطور که در شکل 4 نشان داده شده است).
شکل 4: عوارض بعد از رزکسیون کولورکتال
تغذیه
براساس اسناد موجود مداخلات تغذیه‌ای در بیماران دچار فقر تغذیه‌ای[18]، عوارض مرتبط با اعمال جراحی را تا 10 درصد کاهش می‌دهد و تعداد موارد عفونت را کاهش و قدرت عضلانی را در بیماران جراحی افزایش می‌بخشد. همچنین براساس شواهد موجود، از سرگیری هرچه سریع‌تر مصرف غذا بعد از جراحی به میزان قابل توجهی میزان عوارض را کاهش می‌دهد[46،47].
فعالیت فیزیکی
تحرک زودهنگام و افزایش فعالیت فیزیکی به دنبال جراحی، فاکتور مهمی بوده و جزئی از مبانی فکری جدید بازتوانی مرتبط با جراحی است[43]. فعالیت فیزیکی باعث جلوگیری از اضافه وزن و خستگی می‌شود که معمولا بعد از جراحی دیده می‌شود[48].
مداخلات پیشگیرانه که باید به طور سیستماتیک ارایه گردند عبارتند از:
- شناسایی عوامل خطر؛
- مصاحبه با بیمار جهت روشن نمودن نقش این عوامل و مسئولیت خود بیمار و گزینه‌های موجود تاثیرگذار بر این شرایط؛
- ارایه مداخلات پیشگیری مبتنی بر شواهد.
مداخلات مربوط به بیماران جراحی باید با تشویق زیاد بیماران درجهت تغییر شیوه زندگی قبل از جراحی وجلب همکاری بالای بیمار حمایت گردد[44،46،47]. آگاهی دادن به بیمار باید شامل اطلاعاتی درباره بیماری‌زایی برخی از عوامل شیوه زندگی پس از جراحی باشد باید مدتی پیش از جراحی برنامه ای مبتنی بر شواهد ارایه شود.
درمورد پیشگیری و بازتوانی در بیماران جراحی، سطوح متوسط تا بالایی از شواهد موجود است.
نتیجه گیری
براساس شواهد و توصیه‌های موجود در دستورالعمل‌های بالینی، اقدامات پیشگیرانه در بیمارستان‌ها، در برخی از بیماری‌های خاص ضروری به نظر می‌رسد (حالاتی که ارتقای سلامت تاثیر قطعی بر آن‌ها دارد). این دستورالعمل‌ها باید حاوی شواهد همسو با استانداردهای ارتقای سلامت شبکه بیمارستان‌های ارتقادهنده سلامت باشند. بیمارستان‌ها در زمینه ارتقای سلامت از طریق تحقیقات و پرداختن به این امور تخصص و تجربه دارند و باید تحقیقات بیشتری را نیز در زمینه برنامه‌ریزی ارتقای سلامت در نظر داشته باشند. بخش مراقبت‌های سلامتی به‌تنهایی نمی‌تواند تغییرات اساسی در رفتارهای سلامتی ایجاد نماید، ولی این بخش‌ها می‌توانند نقش مهمی در شناسایی مشکلات عمده سلامتی و جلب توجه جامعه و سطوح سیاسی به این مشکلات ایفا نمایند.
