مقدمه
برپایه منشور اتاوا[1]، اداره منطقه اروپایی سازمان بهداشت جهانی سه مسیر را در جهت حمایت از بازآموزی بیمارستان‌ها در زمینه ارتقای سلامت آغاز نمود:
1) توسعه مفهومی[2] ؛ اعلامیه بوداپست[3]؛ توصیه‌های وین[4]؛
2) به‌کارگیری تجربیات از طریق پروژه مدل سازمان بهداشت جهانی و بیمارستان وین[5] و پروژه آزمایشی بیمارستانی اروپا [6،7]؛ و
3) رسانه‌ای و شبکه‌ای کردن (نشست‌های تجاری، کنفرانس‌های سالیانه بین‌المللی از سال 1993، کارگاه‌ها، نامه‌نگاری‌ها، شبکه‌های ملی و منطقه‌ای، پایگاه اطلاعاتی، سایت اینترنتی، مرکز همکاری ارتقای سلامت در بیمارستان‌ها و مراکز مراقبت سلامتی وابسته به سازمان بهداشت جهانی، مرکز همکاری ارتقای سلامت مبتنی بر شواهد در بیمارستان‌ها وابسته به سازمان بهداشت جهانی) [8،9].
در سال 2001 سازمان بهداشت جهانی، یک کار گروه را مامور توسعه چارچوب راهبردی به روز شده برای بیمارستان‌های ارتقا دهنده سلامت نمود. این فصل به‌طور خلاصه و گذرا به نتایج اصلی فعالیت این کار گروه در زمینه “عملی ساختن سیاست بیمارستان‌های ارتقا دهنده سلامت” می‌پردازد. برای درک بهتر روابط بین بیمارستان‌ها و ارتقای سلامت و نیز پتانسیل خاص بیمارستان‌ها برای مشارکت در ارتقای سلامت، برخی از وجوه موقعیتی بیمارستان‌ها و نیز خصوصیات خاص ارتقای سلامت نیاز به شفاف سازی دارد. بیمارستان‌ها با فشار پایدار و رو به افزایش محیط‌های دینامیک اطراف‌شان معمولا خود را با تغییرات سیاسی، اقتصادی، توقعات کارکنان و دریافت‌کنندگان خدمات بیمارستانی وفق می دهند. در زمینه اصلاحات بیمارستانی دو گرایش عمومی وجود دارد:
- تغییر موقعیت استراتژیک بیمارستان: نیاز به تعریف دوباره از طیف خدمات و ترکیب این خدمات (به معنی افتراق بین موضوع اصلی و دیگر خدمات؛ تعدیل خدمات بستری/ سرپایی و یا حاد/ مزمن/ بازتوانی؛ به کارگیری عناصر آموزشی؛ تخصصی کردن انواع بیمارستان‌ها و بخش‌ها؛ ادغام با مراقبت‌های اولیه سلامتی، خدمات اجتماعی و همکاری بین بخشی).
- حفظ و ارتقای کیفیت خدمات: در راستای ارتقای ایمنی، تناسب، سودمندی و کارآیی خدمات و بهبود رضایت ذینفعان.
بسیاری از بیمارستان‌ها به‌طور روزافزونی در حال استفاده از رویکردهای کیفی مانند TQM،EFQM ISO و اعتباربخشی هستند و تاکید بیشتری بر پزشکی مبتنی بر شواهد و حقوق بیماران دارند.
به منظور امکان شناسایی سهم هر یک از موارد خاص ارتقای سلامت در مورد این نوع تغییر وضعیت و ارتقای کیفیت در بیمارستان‌ها، نیازمند پیروی از تعریف منشور اتاوا می‌باشیم:“ ارتقای سلامت روند توانمندسازی افراد در جهت افزایش کنترل و ارتقای سلامتی‌شان است”. لذا سلامتی به صورت عدم وجود بیماری و سلامت مثبت تعریف می‌شود و بدن، ذهن و روان و وضعیت اجتماعی را در بر می گیرد. مداخلات ارتقای سلامت شامل حفظ یا توسعه سلامت مثبت، پیشگیری/ درمان، و مراقبت است.
اصطلاح “توانمندسازی” در منشور اتاوا به این حقیقت اشاره می‌کند که بهداشت و سلامت باید توسط خود افراد تولید شود و لذا از یک سو به توانایی و میزان آگاهی آنها، و از سوی دیگربه فرصت‌ها و انگیزه آن ها در موقعیت‌هایی که در آن به سر می‌برند و عمل می‌کنند بستگی دارد. فقط در موارد حاد، کنترل سلامت به طور کامل به متخصصین سپرده می‌شود (مثل مراقبت‌های ویژه پزشکی). از این دیدگاه چنین برداشت می‌شود که سرمایه‌گذاری نه تنها بر روی مداخلات بالینی، بلکه بر روی دیگر مداخلات بهبود دهنده سلامت ضروری است از جمله: آموزش بیماران به منظور مدیریت بهتر خودشان (با رویکردسالم نمودن شیوه زندگی) و ایجاد موقعیت‌هایی جهت برآوردن “گزینه سالم، بهترین گزینه”[10] .
پیرو منشور اتاوا، اصطلاح “توانمندسازی” با مفهوم اختصاصی‌تری از ایجاد توانایی به کار برده شد: “روندی که طی آن افراد کنترل بیشتری بر روی تصمیمات و اعمال تاثیرگذار بر سلامتی‌شان پیدا می‌کنند”[11]. ایجاد توانایی به افراد، گروه‌های اجتماعی و یا جامعه مربوط است و معیارهای مربوط به تقویت ظرفیت‌ها و مهارت‌های زندگی این افراد (مانند بیان نیازها، ابراز عقیده و در نظر گرفتن راهبردهایی جهت شرکت در تصمیم گیری‌ها) را با معیارهای حمایتی فیزیکی، فرهنگی، و شرایط محیطی جامعه که بر سلامت موثرند ترکیب می‌نماید. روندهایی که به هر دو دست می‌یابند ممکن است اجتماعی، فرهنگی، روانی یا سیاسی باشند.
به منظور اشاره به اهداف جامع و ابزارهای توانمندسازی رسیدن به این اهداف معمولا از دو اصطلاح به شکل ترکیبی استفاده می‌شود. در فهرست اصول هفت‌گانه راهنما یا معیارهای ارتقای سلامت که توسط کارگروه اروپایی WHO در مورد ارزیابی ارتقای سلامت (Rootman و همکاران در سال 2001) تعریف شد[12]، ایجاد توانایی اولین معیار است و سایر موارد عبارتند از:
- مشارکت (شرکت در تمام مراحل پروژه)؛
- جامعیت (نگاه به سلامت فیزیکی، روانی، اجتماعی و روحی)؛
- همکاری بین بخشی؛
- قابلیت تساوی حقوق (تساوی حقوق و عدالت اجتماعی)؛
- پایداری (حفظ تغییرات در افراد و جامعه پس از پایان سرمایه‌گذاری اولیه)؛
- چند راهبردی (استفاده از چندین رویکرد از جمله توسعه سیاسی، تغییرات سازمانی، توسعه جامعه، تصویب قانون، وکالت و دفاع، آموزش و ارتباطات به‌صورت ترکیبی).
اگر ارتقای سلامت به منظور ارتقای کیفیت در بیمارستان‌ها به کار برده شود، باعث گسترش حیطه نتایج و دستاوردهای کلی می‌شود و تاثیراتی نیز بر ساختارها و فرایندهای بیمارستانی دارد. به‌دنبال ارایه فلسفه روشن تری از کیفیت بیمارستان‌ها، مفهوم دستاورد بیمارستانی بیش از پیش گسترش یافته است تا شامل کیفیت مرتبط با سلامت زندگی و رضایت بیماران علاوه بر دست آوردهای بالینی گردد. ارتقای سلامت به جنبه‌های روانی و اجتماعی دستاوردهای سلامتی نیز اشاره می‌کند و بر سواد سلامتی به‌عنوان یک جنبه دست آوردی مخصوص و قابل مقایسه فرایندهای کسب توانایی (آموزش) می افزاید (البته تا مادامی که این خدمات ارایه می شوند). در رویکرد محیطی، ارتقای سلامت به ارایه اثرات سلامت بر بخش‌های مرتبط بیمارستانی می‌پردازد. بنابراین دست آورد کلی سلامتی بیمارستان از طریق مجموع دست آوردهای خدماتی و تاثیرات (مادی و اجتماعی) محیط بالینی و هتلینگ بیمارستان قابل درک است. گسترش حیطه دستاوردهای مورد انتظار، باعث گسترش تمرکز بر ارتقای کیفیت فرآیندها و ساختارهای زیر بنایی می‌گردد. تمایز مفهومی که اغلب برای افتراق بین راهبردهای مختلف ارتقای سلامت به‌کار برده شده توسط بیمارستان‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرند، در2 گروه راهبردهای خدماتی (راهبردهای 5،4،2،1 در جدول 1) و راهبردهای محیطی (راهبردهای 3و6) خلاصه شده‌اند.
جدول 1: شش راهبرد عمومی ارتقای سلامت برای هریک از ذینفعان بیمارستان (بیماران، کارکنان، جامعه)
1. توسعه کیفی ارتقای سلامت در درمان و مراقبت، با توانمند سازی ذینفعان در
خود مراقبتی/ خودکفایی ارتقادهنده سلامت
2. توسعه کیفی ارتقای سلامت در درمان و مراقبت، با توانمند سازی ذینفعان در جهت
مشارکت ارتقادهنده سلامت
3. توسعه کیفی ارتقای سلامت با بهسازی محیط بیمارستان به طوری که ارتقادهنده سلامت وتوانمند ساز برای ذینفعان باشد.
4. تامین خدمات خاص ارتقای سلامت باتوانمند سازی ذینفعان برای مدیریت بیماری ارتقادهنده سلامت (آموزش بیمار)
5. تامین خدمات خاص ارتقای سلامت با توانمند سازی ذینفعان برای توسعه شیوه زندگی سالم (آموزش سلامت)
6. تامین فعالیت‌های خاص ارتقای سلامت با مشارکت دادن ذینفعان در توسعه
جامعه به طوری که ارتقادهنده سلامت و توانمند ساز برای آن ها باشد
راهبردهای خدماتی شامل ارتقای کیفیت خدمات موجود بالینی و هتلینگ (راهبردهای 1و2) یا راهبردهای ارایه کننده خدمات آموزشی جدید با تاثیرات سلامتی میان مدت یا درازمدت (راهبردهای 4و5) است. این راهبردها با توجه به جهت‌گیری در مورد درمان یا اداره بیماری‌های خاص (راهبردهای 2و4) و راهبردهای با جهت‌گیری برای حفظ یا ارتقای سلامت مثبت (راهبردهای 1و5) قابل تفکیک هستند. در زمینه محیط، راهبردهای توسعه دهنده خود محیط بیمارستان (راهبرد3) از راهبردهای مشارکت بیمارستان در توسعه محیط جامعه (راهبرد6) یا دیگر محیط‌های اجتماعی (مانند محل کار یا مدارس) قابل افتراق هستند. با توجه به جهت گیری این راهبردها در جهت ارتقای دست آوردهای سلامتی( و نه فقط دست آوردهای بالینی صرف)، این شش راهبرد نه تنها به بیماران (و خانواده‌هایشان) بلکه به صورتی تعدیل شده به کارکنان سلامتی و اعضای جامعه نیز از طریق بیمارستان مربوط شده و به آنها خدمت‌رسانی می‌نماید و بدین ترتیب 18 راهبرد اصلی ارتقای سلامت در بیمارستان‌ها شکل می گیرد.
در هر کدام از این راهبردها میزان و کیفیت شواهد حمایت کننده از انعطاف پذیری، تاثیر و میزان دست آورد سلامتی قابل دستیابی با آنها متفاوت است، ولی مدل‌ها و مثال هایی از شواهد و انجام خوب کارها برای هر یک از این راهبردها وجود دارد. با این‌که در واقعیت ممکن است این راهبردها با هم نقاط اشتراک زیادی داشته باشند، ولی هر یک برای هدف خاصی توصیف می‌شوند.
